Solicitud de ingreso

Formulario para solicitud de ingreso como miembro del MOVIMIENTO DE CULTURA ESPIRITA CIMA. Todos los datos suministrados serán resguardados con absoluta confidencialidad.

Nombre y apellido

Número de teléfono celular

Número de teléfono alterno

Número de cédula de identidad

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Estado civil actual

Casado(a)

Soltero(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Separado(a)

Concubinato

Otro

Especifique:

País de residencia

Dirección de habitación

Grado de Instrucción

Primaria

Secundaria

Técnica

Universitaria

Otra

Especifique:

En caso de tener educación Universitaria indique el titulo obtenido

Profesión u oficio

Nombre de la empresa u organización donde trabaja

Dirección de la empresa

Teléfonos de la empresa u organización donde trabaja

Antiguedad

Como conoció al CIMA

Referencia o recomendación

Redes sociales

En una conferencia

Internet

Informe con que monto estaría a su alcance contribuir como cuota mensual para sostener la organización. ( Monto especificado en dls)

$10

No está a mi alcance pagar una cuota mensual, pero estoy dispuesto a colaborar de otras formas

Prefiero no responder

Otra

Especifique.

Si ya es miembro del CIMA, favor indicar fecha aproximada de inicio de su membresía.

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